JRPSへの入会を希望される方は下記、該当項目を全て入力してください。
申請者のお名前 ※ 全角でご記入ください。
ふりがな ※ 全角ひらがなでご記入ください。
生年月日 ※ 半角数字・西暦（例：1950/07/25のように）でご記入ください。
性別及び団体
男性女性団体
郵便番号 ※ 半角数字で、123-4567のようにハイフンを入れてご記入ください。
都道府県
市区町村
それ以降の住所
※ 番地、マンション名、部屋番号など
電話番号 ※ 半角数字で、市外局番から000-1234-5678のようにハイフンを入れてご記入ください。
メールアドレス
会員区分
A.患者本人B.患者家族C.支援者（JRPSの活動をサポート・ご支援いただける方）D.学術関係者（研究・治療に従事する方、患者のリハビリテーション・カウンセリング、自立促進用具の研究または実施、制作に従事する方）
※ C、Dについては団体加入も可能です。
※ 「患者家族」を選択された方はこちらの項目もご入力をお願い致します。
続き柄 ※ お申し込みの方から見た続柄をご記入ください。
患者さんの年齢
患者さんの性別 男性女性
会報お届けの形態
協会誌の形式 注：複数選択可能ですが、1形式につき年間2000円が加算となります。
１．墨字(印刷)版２．デイジー(CD)３．点字版４．メール版
※ 「メール版」を選択された方はこちらの項目もご入力をお願い致します。
会報誌を受信するメールアドレス
確認のためもう一度同じメールアドレスを入力してください。
PDF版を
希望する希望しない
都道府県協会からの各種情報提供を望む望まない
該当する項目を選択にてご回答願います。 【JRPSをどちらでお知りになりましたか？】
a.医療機関などのパンフレットb.かかりつけ医もしくは、視能訓練士からの案内c.行政（保健所など含め）での案内d.知人から
a.同じ病気の方々との交流b.治療方法や研究の情報収集c.日常生活用具や福祉支援などの制度の情報収集
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