JRPS 会員登録 お申し込みページ

JRPSへの入会を希望される方は下記、該当項目を全て入力してください。

    申請者情報

    申請者のお名前
    ※ 全角でご記入ください。

    ふりがな
    ※ 全角ひらがなでご記入ください。

    生年月日
    ※ 半角数字・西暦(例:1950/07/25のように)でご記入ください。

    性別及び団体
    男性女性団体

    郵便番号
    ※ 半角数字で、123-4567のようにハイフンを入れてご記入ください。

    都道府県

    市区町村

    それ以降の住所
    ※ 番地、マンション名、部屋番号など

    電話番号
    ※ 半角数字で、市外局番から000-1234-5678のようにハイフンを入れてご記入ください。

    メールアドレス

    会員区分

    A.患者本人B.患者家族C.支援者(JRPSの活動をサポート・ご支援いただける方)D.学術関係者(研究・治療に従事する方、患者のリハビリテーション・カウンセリング、自立促進用具の研究または実施、制作に従事する方)

    ※ C、Dについては団体加入も可能です。


    「患者家族」を選択された方

    ※ 「患者家族」を選択された方はこちらの項目もご入力をお願い致します。

    続き柄
    ※ お申し込みの方から見た続柄をご記入ください。

    患者さんの年齢

    患者さんの性別
    男性女性


    お送りする協会誌の形式

    会報お届けの形態
    協会誌の形式 注:複数選択可能ですが、1形式につき年間2000円が加算となります。
    1.墨字(印刷)版2.デイジー(CD)3.点字版4.メール版 


    「メール版」を選択された方

    ※ 「メール版」を選択された方はこちらの項目もご入力をお願い致します。

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