公益社団法人日本網膜色素変性症協会

これまで3年間に10人の先生方にお話を伺ってきました。インタビューは継続しつつ、ご研究の進捗状況等を随時ご寄稿いただくことにしました。フォローアップ記事として掲載します。

■Wings研究者インタビューフォローアップ寄稿（1）
「山梨大学医学部眼科 飯島 裕幸先生に聞く
～ハンフリー視野検査と網膜色素変性」

2015年9月にJRPSの有松、堀口両氏が山梨までおいでになって、私が行っているハンフリー視野検査での網膜色素変性の臨床研究の話を聞いていかれました。その内容は2016年1月発行の研究推進委員会（Wings）通信に掲載されています。両氏が私のところまでおいでになられたのは、2013年10月6日のJRPS網脈絡膜変性フォーラムにおいて行った網膜色素変性の視野進行の講演がきっかけです。
網膜色素変性の主たる障害は視野障害で、求心性狭窄であったり、輪状暗点であったりします。その視野障害の全体像を把握するには、ゴールドマン視野計（GP）が分かりやすいので、網膜色素変性と最初に診断された際には、GPで検査を受けたことが多いと思います。しかし、この病気の進行を見ていく目的では、GPはあまりよい方法とはいえません。狭くなった視野が、中心10度以下になった患者さんを、GPで毎年測定してもほとんど変化がありませんが、それは進行がストップしたわけではありません。GPでは視野の広さを主に測定していますが、この時期には視野の広さは変化しないものの、感度が徐々に低下していきます。そこで感度の変化に敏感なハンフリー視野で測定すると、着実に進行していくことが分かり、さらにその速度が平均偏差（MD値）の数字でとらえられます。視野の感度というのは、玉ねぎ型をした視野の島の高度にあたるものです。視野の島の水平方向の変化を見るにはGPがすぐれていますが、垂直方向すなわち視野感度の変化を見るにはハンフリー視野がすぐれているので、とくに視野が著しく狭くなった時期の患者さんでの進行評価には、ハンフリー視野が適しているといえます。
私が山梨で最初にハンフリー視野計を使って検査を始めた網膜色素変性患者さんのひとりは、1989年当時51歳で、ハンフリー10度視野でのMD値が右眼で-13、左眼で-8dBでした。3年間ほどその検査を続けたところ、年率0.7から0.8dBで低下していくことが分かりました。そこで患者さんには視野の結果を見せて、「少しずつ進行はするものの、少なくとも30年間は失明することなく、80歳まではある程度見えていますよ」と説明しました。その患者さんが今年81歳になって受診されましたが、両眼白内障手術後の眼内レンズ挿入眼で、矯正視力は右0.6、左0.6でした。ハンフリー10-2視野のMD値は、右-28dB、左-27dBで、中心3度以内はよく見えています。少なくともこの患者さんについては、［網膜色素変性で近い将来失明するのではないか］という恐怖を和らげて、30年間を心おだやかに過ごすことに役立ったのではないかと思っています。
これまで身体障害の視覚障害の認定にはGPが必要でしたが、今年の改正でハンフリー視野計を使用したエスターマン両眼開放視野検査で代用できるようになりました。今後ますますハンフリー視野検査が網膜色素変性患者さんの検査として認知されてくるものと思います。（20181127）

「山梨大学医学部眼科 飯島 裕幸先生に聞く
～ハンフリー視野検査と網膜色素変性」

2015年9月にJRPSの有松、堀口両氏が山梨までおいでになって、私が行っているハンフリー視野検査での網膜色素変性の臨床研究の話を聞いていかれました。その内容は2016年1月発行の研究推進委員会（Wings）通信に掲載されています。両氏が私のところまでおいでになられたのは、2013年10月6日のJRPS網脈絡膜変性フォーラムにおいて行った網膜色素変性の視野進行の講演がきっかけです。
網膜色素変性の主たる障害は視野障害で、求心性狭窄であったり、輪状暗点であったりします。その視野障害の全体像を把握するには、ゴールドマン視野計（GP）が分かりやすいので、網膜色素変性と最初に診断された際には、GPで検査を受けたことが多いと思います。しかし、この病気の進行を見ていく目的では、GPはあまりよい方法とはいえません。狭くなった視野が、中心10度以下になった患者さんを、GPで毎年測定してもほとんど変化がありませんが、それは進行がストップしたわけではありません。GPでは視野の広さを主に測定していますが、この時期には視野の広さは変化しないものの、感度が徐々に低下していきます。そこで感度の変化に敏感なハンフリー視野で測定すると、着実に進行していくことが分かり、さらにその速度が平均偏差（MD値）の数字でとらえられます。視野の感度というのは、玉ねぎ型をした視野の島の高度にあたるものです。視野の島の水平方向の変化を見るにはGPがすぐれていますが、垂直方向すなわち視野感度の変化を見るにはハンフリー視野がすぐれているので、とくに視野が著しく狭くなった時期の患者さんでの進行評価には、ハンフリー視野が適しているといえます。
私が山梨で最初にハンフリー視野計を使って検査を始めた網膜色素変性患者さんのひとりは、1989年当時51歳で、ハンフリー10度視野でのMD値が右眼で-13、左眼で-8dBでした。3年間ほどその検査を続けたところ、年率0.7から0.8dBで低下していくことが分かりました。そこで患者さんには視野の結果を見せて、「少しずつ進行はするものの、少なくとも30年間は失明することなく、80歳まではある程度見えていますよ」と説明しました。その患者さんが今年81歳になって受診されましたが、両眼白内障手術後の眼内レンズ挿入眼で、矯正視力は右0.6、左0.6でした。ハンフリー10-2視野のMD値は、右-28dB、左-27dBで、中心3度以内はよく見えています。少なくともこの患者さんについては、［網膜色素変性で近い将来失明するのではないか］という恐怖を和らげて、30年間を心おだやかに過ごすことに役立ったのではないかと思っています。
これまで身体障害の視覚障害の認定にはGPが必要でしたが、今年の改正でハンフリー視野計を使用したエスターマン両眼開放視野検査で代用できるようになりました。今後ますますハンフリー視野検査が網膜色素変性患者さんの検査として認知されてくるものと思います。（20181127）

東京医療センター 藤波　芳先生に聞く
～新規治療開発に向けた重度視覚障害患者の視機能評価法の確立～

昨年、網膜疾患新規治療導入センターを開設され、重度視覚障害患者の包括的視機能評価法構築の研究に取り組まれている東京医療センター・臨床研究センター 視覚研究部 視覚生理学研究室 室長の藤波芳 先生を訪ねました。

問：重度視覚障害患者を対象として治療を進めるためには視機能の評価法確率が課題とお聞きしました。
答：十数年前から欧米で重度視覚障害者を対象とする治験が進むなかで、どのように視機能を評価したらよいかが大きな問題となっています。「前よりはよくなった」といったようなあいまいな表現ではなく、生活上での有効性を客観的、数値的に証明する方法が検討されてきました。人工網膜治験、遺伝子治療の最終段階では新たな評価方法が使われ、それが治験の成功をもたらしたのです。当時私もイギリスでその研究に携わっていたものですから、帰国後、日本での需要にこたえる形で、東京医療センターで「重度視覚障害者を対象とした包括的視機能評価法の臨床研究を開始しました。

問：いったいどのような評価方法なのでしょうか。
答：その前にまず、現在の視力評価方法について説明します。ご存知のように、ランドルド環といいますが、Cの字の切れ目の向きが見えるか見えないかで視力1.0とか0.1と判定しています。さらに0.1以下では、何メートル近づいて見えるとか、指の本数が見えるとか、手の振りが見えるとか、さらにペンライトの光を感じるかどうかで視力を判定しています。しかし、指の本数とか、手の振る速さとか、ペンライトの光の強さとかにきちんとした決まりがありません。さらに背景とのコントラストなど、測定環境で結果は変わりますし、もちろん定量化もできません。したがって治験の評価方法としてそのままでは使えないのです。
一方、欧米での治験では、治療の有効性は、視力に関してはログマール値で0.3以上と一般に定められています。

問：先生、ログマールとは何ですか。
答：先ほど述べたランドルド環を使った少数視力表示と同じく、視力の表示方法の一つです。ランドルド環視力表示では各段階の間隔が不均一、例えば1.0と0.9の差と、0.3と0.2の差は等価ではないという問題点があります。これをログマール表示にすると各段階が均等になり、算術的な解析も可能になります。ランドルド環表示で1.0と0.1はログマール表示でそれぞれ0と1.0になります。数字が小さいほどよく見えることになります。全く光を感じない失明状態と光を感じる光覚弁の境界はログマール表示で2.4から2.7です。通常より近づいても視力表が見えなくなるのが1.3から1.6で、それより先の広い領域で指数弁、手動弁、光覚弁の3段階しかないのは不都合です。ドイツの研究者は種々の評価方法を組み合わせてこの領域の患者さん達の視力をログマール視力表示で0.1刻みで数値化することに成功しました。この新たな評価方法が確立されたために、ログマール表示で0.3上がったか否かという判定ができ、人工網膜の有効性が実証されました。

問：そのドイツで研究された評価方法をもとに、さらに進んだ重度視覚障害の評価基準を日本でつくろうとされているのですか。
答：はい、視力という自覚症状だけでなく、他覚症状の評価も重要です。ものが見えるためには、光を電気信号に変える視細胞、その信号を集約する双極細胞、そして情報を脳に伝える網膜神経節細胞が機能していることが必要です。それぞれの機能を電気生理学的な手段、つまり他覚的検査で評価します。視細胞が失われても、第2、第3の細胞の機能が残っていれば治療が可能になります。一方で、いろいろの生活場面の質問に答えていただくことで実生活での見え方を評価します。これら3つの評価法をを軸に、包括的に研究を進めてきました。あと少しでスキームが完成しますので、全国のいくつかの拠点病院で使ってもらおうと思っています。

問：重度視覚障害の治療に向け、治療対象者の選択法、また治療の有効性証明に欠かせない評価法が完成しつつあると考えてよいですか。
答：そのとおりです。

●インタビューを終えて：これまでの研究者インタビューを通じて、臨床試験（臨床研究・治験）を成功させるためには、視機能評価法の確立がとても大切だと分かりました。今回のお話をお聞きして、いよいよわれわれ患者が臨床試験に参加する機会が近づいていることが実感されました

■Wings研究者インタビュー　第11回

東京医療センター 藤波　芳先生に聞く
～新規治療開発に向けた重度視覚障害患者の視機能評価法の確立～

昨年、網膜疾患新規治療導入センターを開設され、重度視覚障害患者の包括的視機能評価法構築の研究に取り組まれている東京医療センター・臨床研究センター 視覚研究部 視覚生理学研究室 室長の藤波芳 先生を訪ねました。

問：重度視覚障害患者を対象として治療を進めるためには視機能の評価法確率が課題とお聞きしました。
答：十数年前から欧米で重度視覚障害者を対象とする治験が進むなかで、どのように視機能を評価したらよいかが大きな問題となっています。「前よりはよくなった」といったようなあいまいな表現ではなく、生活上での有効性を客観的、数値的に証明する方法が検討されてきました。人工網膜治験、遺伝子治療の最終段階では新たな評価方法が使われ、それが治験の成功をもたらしたのです。当時私もイギリスでその研究に携わっていたものですから、帰国後、日本での需要にこたえる形で、東京医療センターで「重度視覚障害者を対象とした包括的視機能評価法の臨床研究を開始しました。

問：いったいどのような評価方法なのでしょうか。
答：その前にまず、現在の視力評価方法について説明します。ご存知のように、ランドルド環といいますが、Cの字の切れ目の向きが見えるか見えないかで視力1.0とか0.1と判定しています。さらに0.1以下では、何メートル近づいて見えるとか、指の本数が見えるとか、手の振りが見えるとか、さらにペンライトの光を感じるかどうかで視力を判定しています。しかし、指の本数とか、手の振る速さとか、ペンライトの光の強さとかにきちんとした決まりがありません。さらに背景とのコントラストなど、測定環境で結果は変わりますし、もちろん定量化もできません。したがって治験の評価方法としてそのままでは使えないのです。
一方、欧米での治験では、治療の有効性は、視力に関してはログマール値で0.3以上と一般に定められています。

問：先生、ログマールとは何ですか。
答：先ほど述べたランドルド環を使った少数視力表示と同じく、視力の表示方法の一つです。ランドルド環視力表示では、各段階の間隔が不均一、例えば1.0と0.9の差と、0.3と0.2の差は等価ではないという問題点があります。これをログマール表示にすると各段階が均等になり、算術的な解析も可能になります。ランドルド環表示で1.0と0.1はログマール表示でそれぞれ0と1.0になります。数字が小さいほどよく見えることになります。全く光を感じない失明状態と光を感じる光覚弁の境界はログマール表示で2.4から2.7です。通常より近づいても視力表が見えなくなるのが1.3から1.6で、それより先の広い領域で指数弁、手動弁、光覚弁の3段階しかないのは不都合です。ドイツの研究者は種々の評価方法を組み合わせてこの領域の患者さん達の視力をログマール視力表示で0.1刻みで数値化することに成功しました。この新たな評価方法が確立されたために、ログマール表示で0.3上がったか否かという判定ができ、人工網膜の有効性が実証されました。

問：そのドイツで研究された評価方法をもとに、さらに進んだ重度視覚障害の評価基準を日本でつくろうとされているのですか。
答：はい、視力という自覚症状だけでなく、他覚症状の評価も重要です。ものが見えるためには、光を電気信号に変える視細胞、その信号を集約する双極細胞、そして情報を脳に伝える網膜神経節細胞が機能していることが必要です。それぞれの機能を電気生理学的な手段、つまり他覚的検査で評価します。視細胞が失われても、第2、第3の細胞の機能が残っていれば治療が可能になります。一方で、いろいろの生活場面の質問に答えていただくことで実生活での見え方を評価します。これら3つの評価法をを軸に、包括的に研究を進めてきました。あと少しでスキームが完成しますので、全国のいくつかの拠点病院で使ってもらおうと思っています。

問：重度視覚障害の治療に向け、治療対象者の選択法、また治療の有効性証明に欠かせない評価法が完成しつつあると考えてよいですか。
答：そのとおりです。

●インタビューを終えて：これまでの研究者インタビューを通じて、臨床試験（臨床研究・治験）を成功させるためには、視機能評価法の確立がとても大切だと分かりました。今回のお話をお聞きして、いよいよわれわれ患者が臨床試験に参加する機会が近づいていることが実感されました。